Usar la vía subcutánea (y II)

Los fármacos más usados por vía subcutánea (s.c) y de interés en atención primaria (AP) son el cloruro mórfico, ketorolaco, tramadol, haloperidol, levomepromazina, metoclopramida, midazolam, bromuro de butilescopolamina, dexametasona y el suero fisiológico.

El cloruro mórfico se presenta en ampollas (amp.) de 1 cc al 1% (1 cc=10 mg) y de 1 y 2 cc al 2% (1 cc=20 mg). Sus indicaciones son el control del dolor y la disnea. Su dosis inicial en pacientes sin tratamiento previo con morfina oral es de 10-30 mg/24 horas. Si ya están en tratamiento con morfina oral, como la equivalencia de morfina oral/subcutánea es 2/1, se prescribe la mitad de la dosis total. Ejemplo: a un paciente en tratamiento con morfina retardada, 60 mg/12 h, le corresponderían por vía subcutánea 60 mg/24 h. En ausencia de infusor dividiremos la dosis total calculada por 6, administrando estas dosis cada 4 horas a través de palomilla.

El ketorolaco (Droal^®, Tonum^®, Toradol^®) se presenta en amp de 10 y de 30 mg. Es el único AINE con buena tolerancia local para ser administrado por vía s.c. Se indica en dolores somáticos (metástasis óseas), siendo también útil como antitérmico. Dosis de 60-90 mg/24 h, llegando a 120 mg/24 h. Si se administra de forma intermitente se pautará cada 8 horas. El tramadol (Adolonta^®, Tralgiol^®) viene en amp. de 100 mg-2 cc. Se indica como analgésico en dosis de 100-300 mg/24 h.

El haloperidol se presenta en ampollas de 5 mg en 1 cc. Y se indica en vómitos de causa central, estados confusionales y oclusión intestinal. Para el control de los vómitos se utilizan dosis menores (3-5 mg/24 h), pero son necesarias dosis superiores para el tratamiento de los estados confusionales (5-30 mg/24 h).

La levomepromazina (Sinogan^®) viene en amp. de 25 mg (1 cc) para estados confusionales con gran componente de ansiedad se usan de 50 a 75 mg/24 h. Puede provocar problemas locales en el punto de punción (revisarlo diariamente). Es un fármaco a tener en cuenta en AP dada la dificultad de obtener midazolam.

La metoclopramida (Primperan^®) en amp. de 10 mg (2 cc) es útil en las náuseas y vómitos de origen periférico, estando también indicado en los casos de ectasia gástrica por compresión tumoral. Dosis de 30-60 mg/24 horas. Si la administración es intermitente será cada 4-6 horas.

El midazolam (Dormicum^®) se presenta en amp. de 15 mg (3 cc), 5 mg (5 cc) y es útil en los estados confusionales con gran componente de ansiedad, en las convulsiones (tan eficaz como el diacepam) para sedar y en la agitación que se presenta en los últimos días de vida de estos pacientes. Dosis de 30-60 mg/24 horas. Se puede empezar en casos de urgencia con un bolo inicial de 5-10 mg. Como se ha descrito una gran variabilidad interpaciente se deben ajustar las dosis en función de la respuesta ya se han descrito hasta dosis de 300 mg/ 24 h. En general se recomienda reducción de las dosis en ancianos y hepatópatas. Si lo administramos en forma de bolos intermitentes lo haremos cada 4 horas. Midazolam es una benzodiacepina de acción corta, utilizada tradicionalmente como inductor anestésico pero que dada su hidrosolubilidad es de elección para utilizar por vía s.c. La asociación de haloperidol y midazolam combina la acción antipsicótica del primero con la ansiolítica del segundo. En la actualidad es de uso hospitalario y la forma de conseguirlo en AP es a través de las unidades de hospitalización a domicilio o de la farmacia hospitalaria.

El bromuro de butilescopolamina (buscapina) 20 mg (1 cc) disminuye los estertores premortem originados por las secreciones bronquiales, pero debe utilizarse precozmente. Es también espasmolítico (dolor de la oclusión intestinal) y se puede ensayar en los vómitos. La dosis de inicio es de 60 mg/24 h llegando a 180 mg/24 h.

La dexametasona (Fortecortin^®, Decadrán^®) se presenta en amp. 4 y 8 mg y de todos los fármacos comentados es el que más problemas presenta por esta vía debido a mala tolerancia local y a que precipita con otros fármacos. Si se decide utilizarlo se aconseja que sea en un infusor de uso exclusivo y no administrarlo en bolo ya que puede ser muy doloroso. Finalmente, aunque la hidratación de los pacientes en fase terminal es un tema controvertido, técnicamente se obtienen buenos resultados con suero fisiológico conectando el sistema de gotero a la palomilla, para perfundir 1.000 cc/24 h.

Bibliografía

Pascual López Lorenzo. Vías alternativas a la oral en cuidados paliativos, la vía subcutánea. www.svmfyc.org/Revista/08/Cancerf3.pdf